Palestinian Arabic Curriculum — Grade 9, Semester 2 — Page 128

إِقْرَارٌ وَتَعَهُّدٌ. أُقِرُّ وَأَتَعَهَّدُ أَنَا الْمُوَقِّعُ أَدْنَاهُ بِأَنِّي تَقَدَّمْتُ بِطَلَبِ هُوِيَّةٍ بَدَلَ فَاقِدٍ، وَبِأَنَّ بِطَاقَةَ الْهُوِيَّةِ الَّتِي كَانَتْ بِحَوْزَتِي، قَدْ فُقِدَتْ مِنِّي بِتَارِيخ: / / وَأَلْتَزِمُ بِإِعَادَتِهَا إِلَى وِزَارَةِ الدَّاخِلِيَّةِ فَوْراً فِي حَالِ الْعُثُورِ عَلَيْهَا وَوَفْقاً لِقَانُونِ الْأَحْوَالِ الْمَدَنِيَّةِ رَقَم ٢ لِسَنَةِ ١٩٩٩م (مَادَّة ٥٣)، وَالَّذِي يَنُصُّ عَلَى مُعَاقَبَةِ كُلِّ مَنْ يُخَالِفُ ذَلِكَ، بِغَرَامَةٍ لَا تَقِلُّ عَنْ خَمْسَةَ عَشَرَ دِينَاراً أُرْدُنِيّاً، أَوْ مَا يُعَادِلُهَا بِالْعُمْلَةِ الْمُتَدَاوَلَةِ مَحَلِّيَّاً. تَجْدِيدُ الْهُوِيَّةِ. وَفِي حَالَةِ فُقْدَانِ هُوِيَّتِي قَبْلَ اسْتِلَامِ الْهُوِيَّةِ الْجَدِيدَةِ، أَتَعَهَّدُ بِدَفْعِ الرُّسُومِ الْمُقَرَّرَةِ لِلْحُصُولِ عَلَى الْهُوِيَّةِ الْمَفْقُودَةِ وَفْقَ الْأُصُولِ الْمُتَّبَعَةِ، وَبِأَنِّي أَتَحَمَّلُ جَمِيعَ الْإِجْرَاءَاتِ الْقَانُونِيَّةَ الْمُتَرَتِّبَةَ عَلَى ذَلِكَ. الْبَصْمَةُ. تَوْقِيعُ مُقَدِّمِ الطَّلَبِ. خَتْمُ الْمُوَظَّفِ الْمُخْتَصِّ وَتَوْقِيعُهُ. تَارِيخُ التَّقْدِيمِ.